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工程名称　

编 号　

地 点　

日 期　

致： （建设单位）：
我方已完成（部位）
（内容）的测量放线，经自验合格，请予查验。

附件：1□放线的依据材料 页

2□放线成果表 页








测量员（签字）： 岗位证书号：
查验人（签字）： 岗位证书号：
承包单位名称： 技术负责人（签字）：　

查验结果：











查验结论： □合格 □纠错后重报
建设单位名称：隆基泰和实业有限公司 建设工程师（签字）： 日期：