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致： （承包单位）：
根据施工合同第 条款的规定，你方提出的第（ ）号关于 费用索赔申请，索赔金额共计人民币（大写）， （小写） 。
经我方审核评估：

□ 不同意此项索赔。
□ 同意此项索赔，金额为（大写） 。
理 由：

索赔金额的计算：

监理工程师（签字）：
监理单位名称： 总监理工程师（签字）：