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致： （监理单位）

根据施工合同条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：

□不同意此项索赔。

□同意此项索赔，金额为（大写） 。




同意/不同意索赔的理由：




索赔金额的计算：






项目监理机构

总监理工程师

日 期