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不合格项发生部位与原因：
致： （承包单位）：
由于以下情况的发生，使你单位在 施工中，发生严重□/一般□不合格项，请及时采取措施及时整改。
具体情况：

□ 自行整改
□ 整改后报我方验收
监理单位名称： 签发人（签字）： 日期：　

不合格项整改措施和结果：
（签发单位）：

根据你方指示，我方已完成整改，请予以验收。



单位负责人（签字）： 日期：　

整改结论： □同意验收 □
□继续整改 □

验收单位名称： 验收人（签字）： 日期：