安全工程师安全生产事故案例分析模拟试题（二）
一、深圳华贸电建局工程处在某造纸厂扩建工程中安装栈桥斜梁时，因斜梁未焊牢，摘钩时约3t 重的斜梁倾翻，使4名作业工人从10 m高处坠落，其中一人未佩带安全带站在斜梁上，第二人虽佩带安全带，但把安全带挂在了该斜梁上，这两人都坠落身亡；第三人虽身佩安全带，但未系上，蹲在斜梁侧面焊接；第四人所佩安全带系在牢固处，两人坠落时，前者侥幸地落在松软的泥土上，身受重伤，后者安全带把他吊在空中，他仅仅受了轻伤。分析上述事件的违章之处。
二、天津创业化工厂是一家生产六溴－2，4－二硝基苯胺的村办企业。该厂只有一座大厂房，内分3个车间；东车间生产中间产品2，4－二硝基苯胺，中间车间为备料车间，堆放着一袋袋强氧化剂氯酸钠、溴化物和2，4－二硝基苯胺。1996半1月26日下午4时，有人发现该厂厂房中部的窗户冒出黑烟，大声喊救火，正在厂办公室的厂长和宿舍里的职工以及附近村民都赶来救火。他们发现是备料车间的氯酸钠冒烟，于是从离厂房约十几米的废水塘里拎水灭火，泼了几桶后无效，厂长便叫人赶快运沙子灭火，没等沙子运到，只听两声巨响，一股黑烟直冲天空，面积约500平方米的厂房被夷为平地，前来救火的工人和村民死亡19人，受伤14人，直接经济损失120万元。
请分析事故原因以及应采取的预防措施。
三、乡镇煤矿瓦斯爆炸
某乡办煤矿设计年产量3万t，实际年产量6万t。立井开拓，中央边界式通风。
该矿矿长和特种作业人员无证上岗。三违现象严重。没有班前会和交接班制度，井下作业任务和人员安排没有统一布置和记录。
该矿井下物料及灭火器材存放混乱；一贯使用煤面和煤块封堵炮孔；用电缆明接头放炮的现象时有发生。
该矿煤尘具有爆炸性。井下没有防尘洒水设施，也没有采取防尘措施，造成井下煤尘积存。事发当天，早8时30分停电后，使用柴油发电机向井下送电。由于电力不足，北翼工作面及南翼工作面轮流生产。14时班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。巧时30分左右开水泵，停南翼电，当时主扇风机和局扇都没有开启。17时30分全矿来电，主扇和局扇仍没有开启。瓦斯检测员空班漏检。北翼工作面打眼后放第二炮时，工作面口2 m处挂在背板上的11个电雷管拖地的引脚线被拖动的电缆明接头接触引爆，引起瓦斯煤尘爆炸事故。共死亡26人，伤10人，直接经济损失38万元（时值）。
问题：
1.试根据上述资料分析这起事故的直接原因和间接原因。
2.根据《安全生产法》提出初步处理建议。
3.提出防止同类事故措施建议。
四、广东省东莞市兴业制衣厂“5.30”特大火灾事故
1991年5月30日凌晨，广东省东莞市石排镇田边管理区盆岭村个体户（挂名集体）王某一、王某二两对夫妇办的兴业制衣厂（来料加工企业），发生特大火灾，全厂付之一炬，造成72人死亡，47人受伤，直接经济损失达300万元。
1989年期间，王某两对夫妇自筹资金建成一幢四层楼的厂房。同年11月以王某二之名签领营业执照开办石排镇兴业制衣厂，并与香港三裕公司签订来料加工协议，生产塑料雨衣。此后，在招收工人、生产、管理等方面都由王某一负责。投产后，生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼，原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置。
5月20日，加班工人梁某吸烟后扔下烟头引燃易燃物。当日凌晨4时20分左右，厂一楼突然起火，存放在楼层的大量生产原料PVC塑料布和成品雨衣7万多件着火，火势迅速蔓延并封住了这幢四层楼厂房的惟一出口。楼内既无防火栓、灭火器等起码消防器材，亦无防火疏散通道和紧急出口，还将很多门、窗都用铁条焊死，造成工人扑火无力，逃避无门。浓烟烈火沿着楼梯和电梯井筒道大量窜入三、四层楼的工人宿舍。当时许多工人正在该楼内熟睡，没等醒来或还不知这里发生什么事情，就被熏死或烧死，最终造成64人直接熏死烧死，55人从窗口跳楼逃生。逃生人员中，两人当场摔死，6人摔伤、烧伤过重，抢救无效死亡。共计造成72人死亡。
针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
五、深圳市“8. 5”特大爆炸火灾事故
1993年8月5日13时26分，深圳市安贸危险物品储运公司（以下简称安贸公司）清水河化学危险品仓库发生特大爆炸事故。爆炸引起大火，1小时后着火区又发生第二次强烈爆炸，造成更大范围的破坏和火灾。深圳市政府立即组织数千名消防、公安、武警、解放军指战员及医务人员参加抢救灾工作。由于决策正确、指挥果断，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5时，终于扑灭了这场大火。这起事故造成15人死亡，200多人受伤，其中重伤25人，直接经济损失2.5亿元。
根据调查，事故发生单位是中国对外贸易开发集团公司下属的储运公司与深圳市危险品服务中心联营的安贸危险品储运联合公司。爆炸地点位于深圳市东北角，占地约两千平方米的清水河仓库区清六平仓，其中6个仓（2#-7#仓）被彻底摧毁，现场留下两个深7 m的大坑，其余的1#仓和8#仓遭到严重破坏。紧挨清六平仓的存有240 t双氧水的仓库和存有8个大罐、41个卧罐的液化气站及刚运到的28个车皮的液化气、1个加油站未发生爆炸。否则，对深圳市将会造成更大的损失。
8月5日下午13时10分，4#仓库的管理员发现仓内堆放的过硫酸铵冒烟、起火，因消防设施无水，用灭火器灭火没有扑灭。电话报警，“119” 接不通。于是，保安员赶紧截住一辆汽车前去笋岗报警。深圳市公安局消防处值班员接到报警后即调笋岗消防中队的消防车前往灭火。当消防车开出后不久（13时 26分），4#仓内堆放的可燃物发生了第一次爆炸，彻底摧毁了2#、3#、4#连体仓，强大的冲击波破坏了附近货仓，使多种化学危险品暴露于火焰之前。市消防处负责人听到爆炸声，首先想到临近的液化气罐库，于是就立即调动最近的几个消防中队火速赶到现场。15分钟内，5个消防中队的11台消防车就到了着火点。消防处领导在现场迅速成立火场指挥部，对参战中队的指战员进行战前动员，同时制定应急措施。全体消防队员奋不顾身地站在火海前英勇奋战。由于危险品处于持续被加热状态，约1小时后，在14时27分，5#、6#、7#连体仓发生第二次爆炸。爆炸冲击波造成更大范围的破坏，爆炸后的带火飞散物（如黄磷、燃烧的三合板和其他可燃物）使火灾迅速蔓延扩大，引燃了距爆炸中心250 m处的木材堆场的3000 m，木质地板块、300 m处6个四层楼干货仓、400 - 500 m处3个山头上的树木。同时，距离现场最近的几位消防指战员英勇牺牲，很多同志负伤。但是，消防队员和武警战士临危不惧，仍然全力扑火。夜晚，广州、中山、东莞、珠海、惠州、佛山、清远市的100多辆消防车前来增援，经过近万名公安消防、边防武警和解放军防化兵16 h的奋战，于8月6日凌晨5时许，大火被基本扑灭。
针对上述事故案例，分析直接原因、间接原因、责任者、整改措施。
参考答案
模拟试题（二）
一、答题要点
（1)吊装作业摘钩前应按要求检查焊缝质量，符合安全要求后方可摘钩；
(2)3人高处作业人员未按规定正确使用安全带；
(3)缺乏安全监督人员的现场监督和检查；
(4）加强安全遵章守纪的教育。
二、答题要点
这是一起因企业未按规定储存化工物料，救火措施不当所造成的特大伤亡事故。
氯酸钠是一种强氧化剂，要用干燥牢固的铁桶外包装，里面还要加一层塑料袋和牛皮纸进行防潮。强氧化剂单独存在并不会自燃，但如果把它和有机物放在一起，便会发生分解反应释放出热量。本案例中，创业化工厂的氯酸钠的包装是里面一个塑料袋，外面加一个编织袋。工人在用铁锹铲料时，难免把氯酸钠散落在外面。发生事故的前几天，天津持续高温，26日室外温度33℃，厂房房顶是石棉瓦，隔热性差，厂房内温度达40℃，塑料袋和编织袋本身就是有机物，于是强氧化剂与有机物在高温下发生氧化反应放热，热量又加速了氧化反应，导致编织袋燃烧，引燃了旁边堆放的木头，冒出黑烟。由于厂长和工人用废水塘里呈酸性的水灭火，强氧化剂氯酸钠遇酸反应产生大量氯酸，氯在40℃下就会发生爆炸，第一声巨响就是氯酸遇热发生的爆炸。又由于备料车间同时堆放着2，4一二硝基苯胺，它遇高温高压气体冲击发生爆炸，产生第二声巨响，造成厂毁人亡。
预防：应严格执行国家《危险化学品安全管理条例》的规定。根据国家有关规定，化学性质相互抵触的化学危险品不能存放在同一房间内。创业化工厂违反规定将强氧化剂氯酸钠用有机物包装并与有机物储存在同一车间内造成事故隐患，以致酿成大祸。
三、答题要点
1.直接原因和间接原因
直接原因：
（1)由于矿井主扇和局扇风机均未开启，井下通风不良，造成瓦斯局部积聚；
（2)该矿煤层干燥且煤尘具有爆炸性，而该矿又未采取洒水等防尘措施，造成井下煤尘积存；
（3）井下火工品和发电设备管理混乱，电雷管存放不当，电缆有明接头，以致在拖动电缆明接头碰到电雷管脚线引起雷管爆炸（即点火源），进而导致瓦斯煤尘爆炸。
间接原因：
（1)该矿矿长和特种作业人员（包括瓦斯检查员）不具备安全资质，违反《矿山安全法》、《安全生产法》、《煤矿安全规程》的有关规定；
（2）瓦斯检查员玩忽职守，空班漏检；
（3）该矿安全管理不足，表现在许多方面，如：
①安全管理制度不健全，如没有班前会和交接班制度等；
②三违现象严重，如时常违章放炮没有得到纠正等；
③井下物料放置混乱；
④该矿从矿长到工人的安全意识和安全管理水平均不高，反映出安全教育培训不足等。
(4）当地安全生产监督管理部门和煤矿安全监察部门监管监察不力。
2.处理建议
（1)根据《安全生产法》第81条，依据事实、情节，追究该矿主要负责人的法律责任：
(2)根据《安全生产法》第90条，依据事实、情节，追究该矿相关负责人、管理人员及其他从业人员的法律责任；
（3)根据《安全生产法》第82条、93条，对该矿进行行政处罚；
(4)当地安全生产监督管理部门和煤矿安全监察部门监管监察不力，没有及时制止矿长和特种设备作业人员无证上岗的违法行为，应追究行政责任。
3.措施建议
（1)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规、制度进行煤矿资格审查，坚决停办非法或者不具备安全生产条件的小煤矿；
(2)安全生产监督管理部门应按照有关法律、法规．对开工煤矿的安全生产情况进行有效监督检查；
（3）加强煤矿安全管理，包括建立健全安全生产责任制及其他必要的安全规章制度、安全操作规程等，并严格执行；
(4）加强矿山企业主要负责人及所有从业人员的安全教育培训，矿长和特种作业人员应依法取得资格证，方可上岗；
（5）加强矿井通风、瓦斯管理，采取洒水防尘措施，防止瓦斯积聚和煤尘积存；
（6）加强火工品和电气设备管理，杜绝电缆使用明接头现象。
四、答题要点
1．直接原因
（1)物的不安全状态
①“三合一”：生产车间、仓库、工人宿舍同在一幢楼；
②原料、成品、废料、易燃物品胡乱放置；
③楼内无防火栓、灭火器等起码的消防器材；
④无防火疏散通道和紧急出口，很多门、窗被铁条焊死。
（2）人的不安全行为
①在有很多易燃物的工作场所，加班工人梁某吸烟并乱扔烟头；
②紧急情况下跳楼逃生时方式不对。
2.间接原因（管理原因）
（1)王某一：
上述直接原因都是由于王某一不重视安全生产，安全管理混乱造成的。
（2）石排镇、田边管理区：
该镇和管理区很多“三资”、“三来一补”企业都存在安个管理混乱现象：安全管理机构没有或不健全，厂房设计、建设及投产时未经安全主管部门审验，布局不合理．安全设施不齐全；没有严格的安全生产措施和规章制度，违反操作规程的现象普遍；工作场所事故隐患较多。说明安全生产监督管理很不到位。
3.责任者
（1)直接责任者为加班工人梁某；
（2）领导责任者为王某一、王某二；石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人；
（3)主要责任者：王某一，石排镇、田边管理区负责安全生产的领导、政府主要负责人。
4.纠正及预防措施
（1)兴业制衣厂：
改变“三合一”现象；建立、健全安全管理机构或设置专人或兼职人员；建立、健全安全制度和操作规程；消除工作场所事故隐患；加强安全教育和培训。
（2)石排镇、田边管理区：
端正对安全生产管理方针的认识，在发展经济的同时充分重视安全生产，保证足够的人员、时间，加强各方面安全生产监督管理力度，并加强安全生产投人。
五、答题要点
1．直接原因
（1)物的不安全状态
①4#仓内强氧化剂和还原剂混存、接触，发生激烈氧化还原反应，形成热积累，导致起火燃烧、爆炸；
②清水河仓库区总体布局不合理，易燃、易爆、剧毒化学危险品仓库，牲畜和食物仓库以及液化石油气储罐等设施，集中设置在与居民点和交通道路不符合安全距离规定的区域；
③无消防水。
（2）人的不安全行为
仓管员和搬运工仅根据仓库剩余空间大小决定存放地点和存放方式，混存混装习以为常。危险品接卸过程，不按规范化程序执行。
2.间接原因（管理原因）
（1)安贸公司：
①为骗取经营化学危险品储运的许可证，在给市政府的可行性研究报告中，有意把不符合安全规定的干杂货平仓说成是符合安全规定的危险物品仓库，并违章改做化学危险品仓库；
②不按审批存放的危险品种类规定，严重混存各类化学危险品。货物到达才临时指定仓库堆放的现象时有发生。
③在接到火险隐患通知书后，不按通知要求整改，未将重大隐患消除。
（2）深圳市政府及有关部门
①市政府对清水河仓库区的总体布局未按国家有关安全规定进行审查；
②市政府未按国家颁布的有关安全法规、条例的规定对申办安贸危险品公司的报告进行严格审查，就以深府办[1990]688号《关于成立深圳市安贸危险物品储运公司的批复》批准成立安贸公司；
③市公安局未按规定严格审查，就给安贸危险品公司发放《广东省爆炸物品储存许可证》、《剧毒物品储存许可证》、《深圳市爆炸品、危险品接卸中转许可证》，使该公司在不具备国家规定的安全条件下，经营民用爆炸物品合法化；市公安局消防部门在发出火险隐患整改通知书后再未进行任何督促整改。
④市公安局违规参与安贸公司经营，其下属的爆炸危险物品服务公司在安贸公司中占有20%的股份。
3.责任者
（1)直接责任者为安贸公司主要负责人；
（2）领导责任者为深圳市政府、市公安局；
（3）主要责任者为安贸公司主要负责人、深圳市公安局有关负责人。
4.纠正及预防措施
（1)危险物品仓库重新选址并合理布局；
（2）根据化学品的兼容性，按有关法规、标准，存放化学品；
（3）深圳市政府及有关部门：
①市公安局清除腐败，不和任何公司发生利益关系；
②对与危险化学品有关的申办、发证、储存场所的总体布局的审批，严格执行有关法规、标准；
③对与危险化学品有关的单位执行法规的情况进行严格检查，发出火险隐患整改通知书后要对整改情况进行验证。
