安全生产事故案例分析：案例40及练习

　　1996年11月20日，丙市发生特大火灾伤亡事故。

　　事故经过：丙市某歌舞厅由王某个人承包，经丙市某区公安分局核准定员140人。歌舞厅在1996年6月重新装修时，使用了大量的易燃装饰材料，装修完毕后没有向文化、消防部门申请验收便开始营业。此后虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。1996年11月20日13时20分左右，该歌舞厅3号雅间内，吴某（市化工技校学生）给李某（市玻璃制品厂工人）等人散发香烟，李某坐在转角沙发顶部，用卷着的报纸燃火点烟，随手将未熄灭的报纸扔进所坐沙发的破损洞里，致使沙发起火。李某和陈某（待业青年）把起火沙发两侧的沙发拉出，又跑到吧台拿来汽水灭火，用脚踩火，未能扑灭。进而火势蔓延，火焰蹿出了3号雅间，将歌舞厅墙壁悬挂的装饰布点燃，火势迅速扩大。当火焰蹿出3号雅间，迅速蔓延时，人们一起拥到北门（只有0.8m宽）逃生，由于门窄拥挤且有5级台阶，有的人又返到南安全门（安全门平时上栓挂锁，很少有人知道）。在舞厅的304人中（包括工作人员5名），只有71人逃生成功，其余233人不同程度一氧化碳中毒，无力逃离火场，有的被烧死，有的窒息而亡。造成死亡233 人（其中男133人，女100人），重伤4人，轻伤16人，直接经济损失128万元的特大火灾伤亡事故。

　　1．请根据本案例的描述分析本次事故发生的原因。

　　参考答案

　　造成这起火灾事故的直接原因：李某在3号雅间点烟时，将沙发引燃，并未能及时将火扑灭。

　　造成火灾事故的间接原因：（1）该歌舞厅严重违章经营。歌舞厅由王某个人承包，经丙市某区公安分局核准定员140人，而火灾发生时，场内人员达299人（不包括工作人员5名），严重超员。（2）歌舞厅使用大量可燃物装修。歌舞厅在1996年6月份重新装修时，使用了大量的易燃装饰材料。装修完毕后没有向文化、消防部门申请验收便开始营业。此后虽经文化、公安部门检查督促，经营者仍未整改，消除隐患。（3）歌舞厅起火后，经营者没有及时打开安全门进行疏导，造成人群混乱，拥至狭窄的北门，挤倒成堆，加之室内装饰材料在燃烧过程中产生大量一氧化碳，使大量人员一氧化碳中毒，无力逃离火场，造成人员死亡。

　　2．通过本事故，请分析在火灾初期阶段，应采取哪些有效的疏散措施可以减少人员密集场所火灾中的伤亡。

　　参考答案

　　（1）有组织地疏散人员。在人员集中的场所发生火灾，必须有组织地进行疏散。

　　（2）正确通报，防止混乱。在人员多、疏散条件差、火势发展比较缓慢的情况下，首先通知出口附近或最不利区域内的人员先疏散出去，然后视情况公开通报其他人员疏散。在火势猛烈、疏散条件较好时，可公开通报，让全部人员疏散。

　　（3）疏散引导。工作人员要设法引导疏散，为人们指明各种疏散通道。如果火势较大，直接威胁人员安全，影响疏散时，工作人员可利用各种灭火器材，全力堵截火势，掩护被困人员疏散。安全疏散时一定要维持好秩序，注意不要互相拥挤，要帮助行动不便的老弱病残者撤离火场。

　　（4）制止脱险者重返火场。对疏散出来的人员，要加强脱险后的管理。