2012年安全工程师《案例》：事故原因的分析

　　事故原因的分析

　　我国事故调查分析主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB/6442—86）。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。

　　在分析事故时，应从直接原因入手，逐步深入到间接原因，从而掌握事故的全部原因。再分清主次，进行责任分析。

　　事故调查人员应注重导致事故发生的每一个事件，同样要注意各个事件在事故发生过程中的先后顺序。

　　在事故原因分析时通常要明确以下内容：

　　（1）在事故发生之前存在什么样的不正常。

　　（2）不正常的状态是在哪儿发生的。

　　（3）在什么时候首先注意到不正常的状态。

　　（4）不正常状态是如何发生的。

　　（5）事故为什么会发生。

　　（6）事件发生的可能顺序以及可能的原因（直接原因、间接原因）。

　　（7）分析可选择的事件发生顺序。

　　（一）事故原因分析的基本步骤

　　在进行事故调查原因分析时，通常按照以下步骤进行分析：

　　（1）整理和阅读调查材料。

　　（2）分析伤害方式。按以下几方面进行分析：受伤部位，受伤性质，起因物，致害物，伤害方式，不安全状态，不安全行为。

　　（3）确定事故的直接原因。

　　（4）确定事故的间接原因。

　　（二）事故直接原因的分析

　　在国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》中规定，属于下列情况者为直接原因：

　　（1）机械、物质或环境的不安全状态；

　　（2）人的不安全行为。

　　两者在国标《企业职工伤亡事故分类标准》（GB/T644l一1986）中有规定，具体如下：

　　1.机械、物质或环境的不安全状态

　　1）防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

　　（1）无防护。包括：无防护罩；无安全保险装置；无报警装置；无安全标志；无护栏或护栏损坏；（电气）未接地；绝缘不良；局部通风机无消音系统、噪声大；危房内作业；未安装防止“跑车”的挡车器或挡车栏；其他。

　　（2）防护不当。包括：防护罩未在适当位置；防护装置调整不当；坑道掘进、隧道开凿支撑不当；防爆装置不当；采伐、集材作业安全距离不够；放炮作业隐蔽所有缺陷；电气装置带电部分裸露；其他。

　　2）设备、设施、工具、附件有缺陷

　　（1）设计不当，结构不合安全要求。包括：通道门遮挡视线；制动装置有缺欠；安全间距不够；拦车网有缺欠；工件有锋利毛刺、毛边；设施上有锋利倒梭；其他。

　　（2）强度不够。包括：机械强度不够；绝缘强度不够；起吊重物的绳索不合安全要求；其他。

　　（3）设备在非正常状态下运行。包括：设备带“病”运转；超负荷运转；其他。

　　（4）维修、调整不良。包括：设备失修；地面不平；保养不当、设备失灵；其他。

　　3）个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷

　　（1）无个人防护用品、用具。

　　（2）所用的防护用品、用具不符合安全要求。

　　4）生产（施工）场地环境不良

　　（1）照明光线不良。包括：照度不足；作业场地烟雾尘弥漫视物不清；光线过强。

　　（2）通风不良。包括：无通风；通风系统效率低；风流短路；停电停风时爆破作业；瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业；瓦斯超限；其他。

　　（3）作业场所狭窄。

　　（4）作业场地杂乱。包括：工具、制品、材料堆放不安全；采伐时，未开“安全道”；迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理；其他。

　　（5）交通线路的配置不安全。

　　（6）操作工序设计或配置不安全。

　　（7）地面滑。包括：地面有油或其他液体；冰雪覆盖；地面有其他易滑物。

　　（8）贮存方法不安全。

　　（9）环境温度、湿度不当。

　　2.人的不安全行为

　　操作错误，忽视安全，忽视警告：

　　① 未经许可开动、关停、移动机器；

　　②开动、关停机器时未给信号；

　　③开关未锁紧，造成意外转动、通电或泄漏等；

　　④忘记关闭设备；

　　⑤忽视警告标志、警告信号；

　　⑥操作错误（指按钮、阀门、扳手、把柄等的操作）；

　　⑦奔跑作业；

　　⑧供料或送料速度过快；