2010年注册安全工程师事故案例分析模拟试题（二十一）

　　2000年6月22日14时51分，武汉航空公司Y7-100/B3479号飞机在执行恩施一武汉（汉口）CWU343航班任务时，在武汉市汉阳区永丰乡四台村汉江南岸坠毁，飞机解体，造成49人死亡（其中机上旅客38人，空勤人员4人，飞机坠落时造成正在汉江铁驳船上工作的武汉市兴达新型墙体材料厂7名职工死亡）

　　一、原因分析

　　根据事故现场调查、飞行记录器提供的信息、武汉天河机场的二次雷达录像、陆空通话记录、气象预报和机场天气实况，以及失事现场附近目击者反映的情况等进行综合分析认为，造成这次事故的原因如下：

　　1．局部的恶劣大气是造成事故的直接原因。

　　2．机组违章飞行、机长决策错误，是造成事故的主要原因。

　　3．塔台管制员违章指挥也是造成事故的原因。

　　二、事故结论

　　“6.22”特别重大飞行事故是一起在局部恶劣的气象条件下，机组违章飞行、机长决策错误、塔台管制员违章指挥而造成的重大责任事故。

　　要求：总结其原因（直接和间接）、责任人、事故教训、整改措施。

　　答案：

　　责任人：机组违章飞行、机长决策错误，应负主要责任。

　　塔台管制员违章指挥，也应负相应责任。

　　事故教训：

　　（1）“安全第一”的思想树立不牢，在处理安全与效益具体问题上存在偏重经济效益的倾向。

　　（2）规章制度不健全、不落实，安全检查工作不到位。

　　（3）对队伍建设重视不够。

　　（4）行业安全监督管理工作有待加强。防止同类事故发生的措施：

　　（1）天气恶劣时不宜飞行。

　　（2）加强安全意识，不要违章飞行。

　　（3）在飞行时出现情况应冷静，以做出正确决策。

　　（4）加强对地面塔台管制员的教育，不要违章指挥。