2010年安全工程师考试《案例分析》练习题（62）
案例57重大列车冲突事故
一、事故经过
某年某月某口7：38，某铁路局某分局某线甲车站值班员王某接到上行乙车站I次列车发车的通知，王某办理了2道接车进路；7：39又接到了下行丙站Ⅱ次列车已开车的通知，随后进行跟踪出站调车作业。王某只在“行车日志”上作了记录，但没有办理Ⅱ次列车的接车进路。随即王某因私离岗，委托该站站务员岳某顶岗。王在离岗前向岳某交代：上行乙站1次列车已开出，下行丙站正在进行跟踪出站调车。7：53，两台机车重联牵引的I次列车接近甲站。司机用电台询问车站列车能否通过，站务员岳某回答：“慢一点，看信号。”岳某随后询问丙站值班员赵某：“跟踪出站调车是否完毕？”赵回答：“调车作业已完。”甲站站务员岳某即用电话询问丙站值班员赵某：“闭塞表示灯亮的是什么灯？”赵回答说：“是红灯。”岳与赵2人就商量由谁取消，赵要求甲站取消。岳就使用下行半自动闭塞故障按钮，取消了原上行列车占用区间的红灯，办理了I次列车的闭塞手续，开放了下行出站信号。7：57，I次列车通过甲站，岳某向丁分局调度员李某报告了该列车的通过点。本应在该站停车会让的I次列车进入了正有列车相对运行的区间。1 min后，调度员询问甲站上行列车是否通过。此时，岳某查看“行车日志”才发现Ⅱ次列车还在区间。8：00，I次列车与Ⅱ次列车在区间发生了正面冲突，造成机车乘务员9人死亡、3人重伤，4台机车报废，中断正线行车25 h15 min.
根据国务院第75号令规定，该事故死亡9人，构成重大死亡事故；根据《铁路行车事故处理规则》规定，该事故构成列车冲突重大事故。
二、事故原因分析
（1）值班员王某在办理接发列车作业中，擅自离开岗位，私自委托岳某替班；离岗前既没有向岳某交代丙站Ⅱ次列车已开车，也没有交代I次列车在站内停车会让的计划，使替岗人员不清楚接发列车情况，为事故埋下了严重隐患。这是事故的主要原因之一。，
（2）站务员岳某简化作业过程，下行区间被Ⅱ次货物列车占用，甲站下行出站信号机开放不了时，岳某没有认真确认下行区间是否空闲，违章使用下行半自动闭塞故障按钮，开放下行出站信号机，将列车放进有列车占用区间，导致两趟列车发生正面冲突。这是事故的主要原因之一。
（3）丙站值班员赵某，违反《铁路技术管理规程》第二百四十二条规定和《接发列车作业标准》，在未收到Ⅱ次列车到达甲站通知的情况下，不确认区间空闲，就承认I次闭塞，实属玩忽职守，是造成这起重大事故的主要原因之一。
（4）丁分局调度员李某违反《铁路技术管理规程》第一百四十七条、《铁路调车作业标准》第九十和第九十七条规定，没有布置中间站3 h会让计划，未注意列车运行情况，是造成这起重大事故的重要原因。
（5）甲站助理值班员于某，违反部颁《接发列车作业标准》，在车站值班员办理接发列
车作业时，对有关作业环节没有监督确认、复诵．未起到监督作用，是造成事故的次要原因。
三、事故责任划分及处理
（1）甲车站值班员王某和站务员岳某、丙站值班员赵某是造成这起重大事故的主要责任者，移交司法机关追究刑事责任。
（2）该分局调度员李某是这起重大事故的重要责任者，给予开除路籍处分。
（3）甲站助理值班员于某对这起事故负有一定责任，给予行政撤职处分。
（4）对事故负有管理责任或领导责任的甲车站站长，丙车站站长，分局车务段主管运输副段长和主管安全副段长、段长、党委书记，以及分局主管运输的副分局长、分局长、党委书记等，按照政纪分别给予相应的行政处分。
四、事故预防对策措施
（1）开展“一讲两查”活动，即讲安全生产严峻形势和血的教训，干部查责任，工人查纪律，向干部职工进行遵章守纪教育。
（2）组织干部队伍下基层，调整干部队伍．整顿干部作风，保稳定。保畅通。
（3）掀起“学标、对标、达标”活动高潮，将落实作业标准化作为保安全的主题长期抓下去；加强职工队伍技术业务培训，使人人掌握行车工种应知应会。
（4）做好职工和家属的思想工作，稳定情绪。
