2010年安全工程师考试《案例分析》练习题（70）
案例65某轮搁浅沉没事故．
某年某月某日2l：30许，某省某集团有限公司所有、某县海运公司经营的某轮，在该县港海域搁浅沉没，船上12名船员，1人获救，9人死亡，2人下落不明，直接经济损失270多万元。
一、事故情况及经过
1．某轮船舶概况
该船舶总长7l m，型宽11 m，型深3．55 m，总重776 t，净重435 t，载重l 200 t，钢质货船，横骨架式结构，l货舱，限5级风以下航行；救生设备为某型气胀式救生筏2只。该轮原是一艘l 000 t级长江非动力驳船，后改建为自航货船，再后来改建成集装箱舱船，最后改装为通舱散货船。
2．救生筏概况
该轮所配2只救生筏，由某救生设备厂制造，为单浮胎渔用简易筏（目前该型式救生筏已为淘汰产品）。该救生筏使用说明书中注明：可供海洋捕捞的渔业船舶作救生配备之用。据该厂介绍，该型式救生筏只能用于近海渔业捕捞船，绝对不能用于其他船上。
该轮所配2只救生筏最后一次检验日期是某年某月某日，由某市气胀式救生筏检修站检验？
3．事故发生时的自然条件
（1）据某气象台天气预报：事故前一天有雨，东转东南风6级，下午转北转东北风6～7级并逐渐增强到7～8级，中到大浪转巨浪；事故当日有雨，北转西北风7～8级，次日转6～7级，巨浪转大浪。
（2）该县气象局合德地区测站（离海港约20 km）天气实况记录（地面气象观测资料）为：事故前一天23：40至事故当日20：00，阴有雨，雨量中等，降水量27.7lmm，最低温度5.4℃，东转东南风4级，最大8级；事故当日20：00至次日15：30，降水量8.3 mm，最低温度4.1℃，东南风3级，下午转北转西北风4级，最大8级（沿海风力比内陆风力一般大1～2级）。
（3）据在事故现场的救援轮提供的情况：当日晚东南风8～9级，阵风10级，海浪很大（估计大到巨浪）j
（4）潮汐情况：事故前一天，高潮时间为18：16，潮高215 cm.事故当日，高潮时间为6：19至19：14，潮高224 cm～228 cm；低潮时间为13：51，潮高61 cm.
（5）港口航道、航标：该港位于某省沿海中部，某河入海处，是一个典型的淤泥质海岸上的河口港。河口有一范围较大的拦门沙，是影响进出港船舶航行安全的主要因素。该港口入海航道长约8.1 n mile，其中拦门沙段航道较浅，海图水深不足1 m，最浅段东西长约 ln mile，千吨级船舶进出港需要乘高潮。此外，拦门沙航道水深情况因风流影响而变化较大。
该港原设有浮标5座（1号浮至5号浮）。事故发生时，5座浮标中仅存l号浮和4号浮，且均已不发光，2号浮、3号浮和5号浮已漂失。
4．事故经过
该轮事故前2日约24：00载755 t煤从某港返回当地港，吃水前2．6 m、后2．7 m，未封舱（货舱敞开），航速5～6 km，船上共有船员12人。
事故前一天傍晚，该轮趁当晚高潮进港过程中，因船舶转向稍晚而在3号浮附近搁浅，未能进港，退回l号浮抛锚。夜里，海上风浪增大，船有摇晃。
事故当日3：30，该船再次进港。当时海面风雨交加，风向东南风，风力6～7级，涨潮南流。该轮在进港过程中，因受风流影响，航速很慢，船舶操作困难，渐向北偏，后被风浪推向浅滩，在接近3号浮位置处搁浅，抛右锚。
6：25，该轮告知公司，船已搁浅，请求公司派一空船拖救。
7：30，该船受风流（高潮后转北流）影响，向北走锚，又抛左锚，全车顶风，右舵，仍无法控制住船位，船仍向北移动。之前，船员曾试图封舱，但因风浪大未成功。
7：40，船被风浪推至2号浮位置。
8：00，该轮发生强烈摇摆，大浪撞击飞进煤舱左侧。
8：20，该轮被风浪推至1号浮附近。
8：45，该轮左舷梯被浪打掉。
10：00，风浪加大，该轮煤舱进水增多，船发生左倾。船长要求公司派渔船前往救援接人。公司接报后，派人在港内联系过多条渔船，都因风大浪急，无法前往救援。在港海轮受潮水限制，也无法出港救援。
12：30，该轮再次向公司报告，请公司速派渔船接人。
从15：00至16：00，该轮继续向左舷倾斜，货舱里积水很多，船长命船员将2只救生筏抬至驾驶台右侧二层甲板。
17：30左右，看见救援轮出来，该轮开始起锚。当左锚离底后起右锚，锚机停电。随后，主机、辅机又相继停止工作（后清洗油道，主机又恢复了正常），船长即命启用应急发电机照明。
17：45，救援轮抵达该轮附近，但因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，只好在离该轮1n mile左右处抛锚。看见救援轮无法接近，又无渔船前来．该轮船长向公司要求登筏弃船。
2l：00左右，该轮船体向左倾斜严重，船长担心船舶突然倾覆，于是决定打开救生筏，登筏。
2l：10，该轮船长再一次向公司要求离船。此时，该轮船员已在大副带领下分成两组，每组6人从右舷主甲板上开始分别登筏，船长刘某和水手王某最后登筏。当王某两手扒在船旁，脚已够到筏时，听到筏上有人喊“筏漏气了”，王某立即爬回船上；接着他看见筏很快沉下去，又听见另1只筏上也有人喊“漏气了”，看见该筏也往下沉，并听到有人喊救命。2只筏下沉时，扣在船上的绳子均未断。
21：30左右，该轮由于货舱大量进水而沉没。
21：40左右，王某向救援轮报告：“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了．船上就剩我一人。”王某通报情况后，发现船右舷也上水了，于是设法进入海图室，等待救助。
22：30左右，王某发现西边偏北方向的岸边有两颗红光降落伞，立即将情况报告救援轮。救援轮接报后，将情况报告公司。公司立即指示巡逻队赶往某电厂煤炭场方向查找，一直寻找到天亮，因雨夜、浪大、滩广，没有发现救生筏和落水人员。
24：00左右，王某最后一次与救援轮通话称：“我现在海图室里，请你们快想办法救我，高频快没电了。”
次日6：20，某号轮出海救助王某；7：00许，将王某救下。
5．事故损失情况
事故造成该船沉没，货物全损，11名船员遇难（9人死亡，2人下落不明），直接经济损失（不含搜寻救助费用）人民币2 728 892元。
6．救助经过
事故当日6：25，船舶公司接到轮船搁浅，请求派船救助的报告。14：20左右，港务局和公司领导研究决定，设法让救援轮即刻靠泊卸煤减载出海救助，派有经验的船长支援
救援轮船长工作．配足营救物资。16：50救援轮在码头减载后出海救援。17：45救援轮抵达该轮附近，但因风浪太大，加之水深不够，多次试图接近该轮均未成功，于19：00左右在离该轮1n mile左右处抛锚。2l：40左右，救援轮接到王某报告：“他们都登筏了，筏漏气，他们都落水了，船上就剩我一人。”立即向该轮靠拢。23：20救援轮靠近该轮，两船相距很近，因水浅无法再靠近。救援轮3次发射抛绳器，但终因风浪大，加之视线不清，均未发射到该轮上。随后救援轮又将船上的1只救生筏放入水中，在现场搜寻。
该轮遇险后，各级领导及有关部门非常重视，迅速展开对遇险船员的搜寻救助工作。该次救助共历时7天，动用飞机2架次、海船9艘186个航次、渔轮25艘、人员6 340人次。最终使1名船员获救，并搜寻到9具尸体和船舶证书。
二、事故原因分析
1．船舶始终未封舱是导致轮船沉没的直接原因
事故轮船平时就存在着航行经常不按规定封舱的情况。此次事故发生前，该轮从某港开航时又未按规定封舱。航行途中，船长从天气预报中得知将有大风浪，也没有安排船员封舱。特别是在事故前一日晚，该轮乘高潮进港未果，必将在海上遭遇中雨和大风。事故当日早晨，该轮进港过程中遭遇大风浪时，船长叫船员封舱，但此时因风浪太大，封舱已不可能．．该轮未封货舱，货舱口在大风浪和雨水中始终敞开，造成海水和雨水毫无阻挡地进入货舱，致使船舶丧失浮力，直接导致船舶左倾并最终沉没。
2．救生筏存在严重缺陷及弃船登筏时机不当是造成轮船船员遇难的直接原因
（1）某救生设备厂自开始生产气胀式救生筏至今，一直未取得该救生筏“船用产品型式认可证书”，实际上不具备生产该型式救生筏资格。该轮配备该型式救生筏，不符合ZC规范要求。
（2）某气胀式救生筏检修站主要从事海洋捕捞渔船气胀式救生筏的检修，没有取得中华人民共和国船舶检验局认可证书，不具备为沿海货物运输船舶配备的救生筏进行检验的资格，但该站却对事故轮救生筏进行了检验，并且签发了标有“本站经中华人民共和国船舶检验局认可”字样的“气胀救生筏检修证明”。该检修证明与ZC认可的证书格式完全相同，使船舶检验和船舶安检人员在不熟知该站是否具有检验资质情况下，无法辨认其有效性。
由于船舶配备的救生筏属渔用简易救生筏，不符合规范要求，存在严重缺陷，船员登筏后即产生漏气，直接导致11名船员落水遇难。
另外，轮船遭遇风浪特别是船舶左倾后，船员情绪不稳定，心里恐慌，船长对遇险形势判断失误，认为船舶会迅速倾覆，所以选择了黑夜、风大浪急的时机登筏弃船，弃船时机选择不当。
3．天气海况恶劣是造成轮船沉没及船员遇难的客观原因
事故发生当天的天气海况为：中雨，风力7～8级，阵风10级，大浪到巨浪，最低气温4．1℃。恶劣的天气海况致轮船当日早晨第二次进港过程中操纵困难，航速降低，船舶难以控制，导致再次搁浅。此后，尽管船舶抛锚开车抵抗风浪，但长时间遭遇狂风巨浪已严重超过轮船的抗风能力，使该轮在风浪作用下走锚，甲板上浪、货舱大量进水，船舶倾斜．最终导致沉没。
恶劣的天气海况使许多救助措施无法实施，直接导致救助成效不大。由于当天风大浪急、夜黑、天气寒冷、水温低，船员落水后体温下降很快，无力自救；其他救助力量难以展开搜寻。
4．港口通航环境差是造成轮船搁浅的客观原因
轮船出事港口外是开敞式海域，既无挡风遮浪的自然屏障，也没有防波堤等防浪设施和避风锚地，船舶无处避风，加之流沙底质，易发生船舶走锚。
该港航道水深变化较大。因长时间未进行测量，可查到的最新水深资料是几年前的，已不能反映目前水深的实际情况。由于该港拦门沙使乘高潮进港船舶的进港时间受到严格限制，又没有真实反映目前水深情况的最新水深资料，加之大部分浮标漂失（特别是作为船舶进出港转向最重要参照物的2号、3号浮标漂失），仅存的浮标又不发光，使船舶进出该港十分困难。
本次事故中，轮船两次乘高潮进港两次搁浅，导致轮船在港口外海上遭遇大风浪。
该港的通航环境也给此次救助工作带来困难，大船因水浅无法出港和靠近难船，小船又因风浪大而无法前往救助。因此，各方面虽投入了很大的力量，但成效不大。
综上所述，某轮搁浅沉没事故的原因是该轮事故航次始终舱口敞开，加之气象海况恶劣，甲板大量上浪，海水直接从舱口灌人大舱，造成船舶丧失平稳性侧倾沉没。因救生筏存在严重缺陷，船员在风大浪急、黑夜下雨、天气寒冷的情况下弃船登筏，筏体漏气沉没，造成登筏船员落水遇难。某轮搁浅沉没事故是一起重大水上交通责任事故。
三、事故责任
1．船长对造成轮船搁浅沉没及船员遇难负主要责任
（1）船长未按规定指挥船员进行封舱，存在严重过失。船舶封舱是船舶保持风雨密闭和浮力的前提，也是保证海上航行安全的条件和基础。船长未遵守公司《开关舱操作规程》中关于“船舶出海前必须封舱，进靠码头装卸货时才能开舱，航行中开舱须经船长同意”的规定，平时航行经常不封舱，此次从某港起航时又未指挥封舱。在收悉天气预报后，船长明知大风浪即将来临，存在侥幸心理，认为船舶能在事故前一日晚潮时顺利进港，没有采取封舱措施。在第一次进港未成功后，明知船舶必将在海上遭遇大风浪，存在很大危险，仍未采取封舱等相应防范措施。
（2）船长对遇险局势判断失误。船舶搁浅、上浪、倾斜后，船长没有认真分析当时的环境和形势，对局势判断失误（担心船舶会迅速倾覆），使船员在不当的时机和恶劣的气象条件下弃船登筏。
2．船舶经营人对轮船搁浅沉没和船员遇难负有责任
船舶经营人海运公司，作为一个从事海上运输的企业，长期直接经营管理某轮，却一直未能发现该轮配备的救生筏是渔用简易筏，违反了中华人民共和国船舶检验局《海船法定检验技术规则》的规定，存在严重疏忽和过失。
在船舶安全管理方面，公司抓制度落实不够，对某轮长期存在航行中经常不按规定封舱等严重违反公司安全制度的情况，检查督促不力，未及时予以指出并整改。另外，此次事故发生前，公司从天气预报中得知将有大风浪，但没有及时提醒船长采取封舱等有效防范措施。公司在船舶安全管理方面存在严重过失。
3．县港务管理局对事故发生负有一定责任
该县港务管理局作为本县海运公司的直接上级主管部门，对公司安全管理制度落实情况的监督力度存在不足。此外，县港务管理局在履行《港口管理暂行办法》和该县人民政府有关文件赋予的人海航道、航标维护管理等职能方面存在过失，未能保持航道、航标设施处于良好技术状态，对本起事故负有一定的责任。
据此联合调查组建议，为加强管理，吸取教训，按“四不放过”原则，有关部门应按有关规定追究该港务管理局海运公司相关人员的责任。鉴于船长等当事人已在事故中死亡或失踪，故免予处罚。
四、整改措施
（1）鉴于船舶经营公司对本起事故负有责任，建议主管机关将该公司的所属船舶和管理船舶列入重点跟踪对象。
（2）建议加强对船员的培训、教育，切实提高船员素质。出事轮船船员航海技术素质、安全意识、应急应变能力、心理承受能力、自救能力低等问题在此次事故中暴露无遗。公司应认真吸取此次事故教训，注重和加强对船员的培训、教育，增强船员航海技术、安全意识和应急应变能力，不断提高船员综合素质。建议船员培训、考试部门在今后的培训、考试．特别是对船长等高级船员的培训、考试中，增加有关安全意识、心理素质、航海应急应变能力、遇险自救能力等方面内容的训练和测试。
（3）建议公司加强各项安全规章制度的落实，加强经常性监督检查。海运公司虽然建立了比较健全的安全生产管理制度和安全生产管理网络，但在制度落实上确有不足。另一方面也说明，仅仅靠公司自身的管理机制，难以从根本上解决安全制度落实问题，有必要建立一种外部监督管理机制。为此，公司应从本次事故中认真汲取经验教训，注意研究和探索新形势下安全管理问题，建立和完善适应市场经济的安全管理模式和有效机制，进一步修改、补充和完善安全管理规章制度和公司安全标准，切实做好各项规章制度的落实工作。公司的上级部门要经常到现场监督检查安全管理责任制的落实情况。
（4）加大对港口通航环境的治理力度，采取切实有效的措施，确保港口通航环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。有关方面应加大对港口通航环境的治理力度，尽快理顺港口航道、航标管理体制，认真贯彻落实《港口管理暂行办法》等有关规定，采取切实有效的措施，保持港口航标始终处于正常工作状态，保证航道测绘（每年两次）和航道日常维护工作的正常开展，确保港口通航环境处于良好状态，确保船舶进出港安全。
