2012年安全工程师《案例》：某小区建筑施工重大伤亡事故

　　某小区建筑施工重大伤亡事故原因分析

　　一、工程概况

　　某小区建筑面积为8000㎡，工程总造价为80OO万元。由某房地产开发有限公司开发建设，某建设集团有限公司总承包，某建筑安装工程有限公司分包室内外装饰、外脚手架及升降机拆除等工程。该工程于20OO年12月25日开工，2001年12月31日主体工程完工，2002

　　年9月2日装饰工程完工，2002年9月9日开始拆除外脚手架及升降机。

　　二、设备情况

　　升降机是某机械工具有限公司制造的人货两用施工升降机（以下简称升降机），该升降机经技术鉴定后，于2001年7月取得质量技术监督局颁发的特种设备制造安全认可证，价值300万元。根据其产品说明书，该升降机的拆卸程序为：

　　（1）将吊笼提升到高处，停放在顶部向下数第三排的横杆上，并用脚手架钢管架固。

　　（2）拆除曳引机和对重笼围栏。

　　（2）拆卸对重箱。

　　（3）拆卸曳引钢丝绳、吊笼、安全钢丝绳及安全绳坠重。

　　（4）切断主电源，拆除电控箱的电源线和控制线等。

　　（5）拆卸中间滑轮，对重滑轮和上下滑轮。

　　（6）卸天梁、顶横梁、横杆、斜杆、吊笼导轨和对重导轨、立角钢、附墙装置、井架门。

　　（7）拆卸曳引机。

　　该升降机吊笼防坠装置共有4种：悬停系统，防坠安全器，应急防坠和防松、断绳保护装置。这4种安全防护装置最终都将通过安全钢丝绳发挥作用。

　　三、事故经过

　　9月9日14：30分左右，机修班组负责人王一带领王二、王三、王四进入施工现场，对升降机进行降层拆卸工作（从十七层降至十五层）。王一在一层看护，其余3人到升降机顶进行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊笼坠落的安全钢丝绳。15：30，在执行上述拆卸程

　　序（4） 的时候，曳引机卷筒钢丝绳突然在卷筒处断裂，吊笼坠落至十五层，撞到垫设的两根钢管。垫设在十五层上的两根钢管由于无法承受吊笼的冲击而弯曲，与吊笼一起坠落至楼底。吊笼内3人经医院抢救无效，先后死亡。3人在医院的抢救费5万元，每人抚恤费10万元；公司停工1个月，损失300万元；升降机修复费用 100万元。

　　问题：

　　1.确定这起事故的事故类别。

　　2.确定这起事故的起因物、致害物。

　　3.确定这起事故存在的不安全状态和不安全行为。

　　参考答案：

　　1.起重伤害。

　　2.起因物为曳引机卷筒钢丝绳（或起重机械），致害物为吊笼（或起重机械）。

　　3.不安全状态是钢丝绳有缺陷（或设备、设施、工具、附件有缺陷），不安全行为是违规先拆除了安全钢丝绳（或造成安全装置失效）。